对于胶质瘤这一神经外科常见恶性肿瘤来说,常规招数难以将其彻底击败。复发是高级别胶质瘤的必然结局,因此如何选择治疗方案就成了一大难题。临床上各个科室都有自己的见解,随着MDT的开展,各个学派就有了坐到一
胶质母细胞瘤,作为颅内最常见的原发恶性肿瘤。迄今为止依旧是神经外科医生所面临的最大难题。手术,放疗,化疗,电场,靶向,各种手段层出不穷。如何选择,to be or not to be?介绍一例临床病例,提振患者信心,也希望进一步规范胶质母细胞瘤的诊疗。
颅脑肿瘤手术有其特殊性:(1)神经、血管、脑组织等结构,极其精细,功能极端重要,损伤后可导致严重残障甚至危及生命。(2)神经系统结构游离程度低,术中不可随意牵拉移动。如今神经外科手术已经到了精准微创的时代,其核心就在于:在同等甚至更佳疗效的前提下,尽可能保留、保护正常组织结构。从而减少患者术后不适反应、缩短住院时间、降低住院费用,是“以人为本”的治疗理念。微创精准手术的实现,基于医生知识、经验、技术的积累,也依赖于先进设备的合理应用。开车的人都知道,有了导航,行驶路径就变得一目了然,再复杂的路况,到达目的地的过程也变得轻松很多。而在复杂的大脑中手术,神经外科医生也拥有这样一个武器---神经导航系统,让手术路径变得清晰明了。神经导航系统是神经外科微创手术最重要的辅助设备之一,它可以实时告知术者目前的操作部位,使术者做出更精确的判断或预判。其作用包括:精确的切口、入路设计;避免无谓扩大切口,错误的操作方向;精确到达手术区域;精确判断肿瘤的边界;实时明确重要结构的方位和距离。颅脑手术的GPS——手术导航系统 这个系统利用高性能计算机和三维图像处理软件为核心,利用多模态影像融合技术整合CT、MRI、DTI等多种影像检查结果,应用卫星定位理论,使用红外线遥感技术,精确地定位患者头部肿瘤的位置,判定肿瘤的边界,显示与周围组织结构的关系,可以帮助医生设计一个或几个从手术切口到肿瘤距离最近的、可避开重要神经结构的手术入路,从而选择最佳的手术方案,并且在手术中,导航能帮助医生不断验证手术路径的准确性。使手术医生对于手术进程、当前手术区域与肿瘤的相对位置关系、肿瘤和重要功能区的毗邻关系做到心中有数,特别对于位置深在、肉眼无法确认的肿瘤位置确认和切除范围十分有帮助。神经导航还可使手术切口小、出血少、并发症少,能在最小的损伤下切除病变,其精确度可达到毫米级,从而使患者的预后明显改善,住院天数大为减少,大大提高了患者的生存质量。 神经导航又被称为“大脑GPS”。一如GPS为人们出行指路,神经导航为神经外科医生指出了一条通往颅内病灶的手术之路。神经导航的基本工作方式是使用特定的探针指向所需部位,与此同时在工作台的屏幕上便会显示出探针尖端位置在放射片(主要为头颅MR)的轴位、矢状位以及冠状位切片上的对应位置,让手术医生对此了如指掌。神经导航其实是将薄层扫描的MR进行三维重建,将重建的模型与患者的头颅进行匹配,使得三维重建模型与患者头颅,包括从皮肤到脑实质的每个点都一一对应。当探针指向头颅中的某个部位,计算机便能计算出在图像上对应的位置。神经导航是计算机技术与数字化医学影像技术相结合的产物。神经外科由于其特殊性,手术要求医生具有良好的空间思维和想象能力。而神经导航系统为神经外科医生对于肿瘤的定位、切口的设计、骨窗的选择、手术的入路、肿瘤切除范围等方面都提供了极大的便利。更有研究显示,使用神经导航辅助的手术仅需要术前多花费15-20分钟的设置和匹配,整体手术用时明显少于传统神经外科手术。导航系统犹如赐予神经外科医生一双透视眼,让医生在术中可以即时标定病变范围,实现精确定位。神经导航的理论误差可以达到1毫米甚至更小,可真正意义上实现微侵袭。 利用神经导航还能指示病变部位,大大缩短寻找颅内微小病变的时间。神经导航不但可以单兵作战,同样也具备超强的协作能力。神经内镜经鼻切除垂体瘤、脊索瘤、颅咽管瘤等颅底肿瘤,是神经外科热门的新技术。在鼻腔这一狭窄通道的深部,既要分离切除肿瘤,又要保护颅底神经、血管,难度、风险很大,内镜加神经导航是目前此类手术的“最佳搭档”。
颅脑手术的“金刚钻”——内窥镜神经内窥镜技术是颅脑手术体现“精准微创”理念的突出代表。整套神经内镜设备包括摄像系统、光源系统、冲洗系统、各种专用内镜镜头(包括硬镜和软镜)以及配套器械。镜头有不同的角度,可以为手术医生提供更大的视角,还可以观察到手术显微镜无法看到的区域。镜头的直径一般在2mm-8mm范围内。 1992年Jankowski等首次在内镜下行经鼻蝶垂体肿瘤切除术。内镜经鼻手术已广泛应用治疗颅底病变,对深部组织有独特优势,术野高清,可观察范围从筛板最前缘到鞍背、枕大孔,两侧到海绵窦外侧、视神经管开口,用角度镜还可以观察Meckel氏囊、海绵窦内、下丘等,神经内镜适合该区域的手术。神经内镜在治疗颅咽管瘤、斜坡胆脂瘤、脊索瘤亦具有一定优势,且可利用经鼻入路处理斜坡后、脑干腹侧的肿瘤及动脉瘤。对位于颅前窝底、鞍区、斜坡的病变,神经内镜具有明显优势。神经外科内镜领域的先驱,Pernetzky和Fries证明即使是复杂颅底手术,神经内镜微侵袭治疗也是可能的。前面介绍的显微镜是神经外科的第一大神器,神经内镜作为神经外科必备工具,在颅脑肿瘤精准手术治疗方面同样有着巨大的威力,应用范围十分广泛。1.内镜视管本身带有侧方视角,可消除术中视野盲区。神经内镜辅助显微神经外科克服了显微外科在视觉上许多死角,使手术更加精细效果更好。到达病变时可获得全景化视野,对病变进行“特写”,并放大图像,辨认病变侧方和周围重要的神经、血管结构,引导切除周围病变组织。有角度内镜显示一些手术显微镜所无法达到的区域如桥小脑角区、脑干腹侧区域、基底池等角落。另外,在神经内镜直视下操作可避免盲目穿刺导致的出血。2.借助立体定向或神经导航技术可精确定位,能处理常规手术难以达到的部位,对脑深部或中线部位的病变手术尤为适合。在较深的术野,手术显微镜的光源亮度出现衰减,而神经内镜系近距离照明,虽然图像的立体感较显微镜图像略有差距,深部术野的清晰程度明显优于手术显微镜。颅脑肿瘤应用内镜最经典的手术:内镜经蝶垂体瘤切除术。该术式在垂体腺瘤治疗方面具有明显的优势,内镜从一侧鼻腔进入,利用鼻腔的自然间隙到达垂体肿瘤的部位,达到对肿瘤的切除,手术操作完全位于脑外,可最大限度地保护神经。手术无切口、无缝针,术后鼻腔勿需填塞,不影响呼吸,术后患者外观同正常人一样,当天即可进食,一般3~5天可出院。内镜身长,横截面小,适合于在狭长的腔隙、孔道内操作。神经内镜这些特性有助于更好地显示病灶或颅内周围重要结构,尤其是在显微外科中狭小间隙内进行深部病变操作(如基底动脉瘤)十分有帮助,可以减小开颅范围,避免过多地暴露。手术显微镜;可增加局部照明,光亮度更加柔和 内镜技术具有创伤小、安全度高、恢复快和费用低等优点,我院神经外科已常规开展此项工作。随着神经内镜器械发展及微创理念进一步深化,越来越体现出神经内镜在神经外科方面的优势。团队介绍:南京脑科医院神经外科建于上世纪70年代,是老牌的江苏省临床重点专科,经过数十年的发展,现为国家卫健委神经外科专科医师培训基地单位,江苏省医学会神经外科候任主任委员单位,江苏省“科教强卫工程”创新团队、南京市医学会神经外科分会主任委员单位。作为国内神经外科分支学科发展最为齐全、最具活力的科室之一,科室拥有一大批中青年专家和优质护理人员,神经外科现有三个病区,共有病床120张,现有主任医师(教授)12名、副主任医师(副教授)4名、主治医师(讲师)7名、住院医师5名、护理人员82名。全天候设立专科门诊,知名专家出诊。年门诊近万人次,急诊1000人次,住院3000人次,年手术量2000台次,其中3-4级高难度手术占80%。在学科带头人刘宏毅、科主任邹元杰带领下,各个亚专业发展迅速,诊疗水平达到了国际先进,国内领先水平:尤其是脑胶质瘤综合治疗、颅底肿瘤、鞍区肿瘤、脑血管病、脊柱脊髓疾病、功能神经外科等亚专业发展势头迅猛,达到了国内的先进乃至领先水平。科室现常规开展多项神经系统疾病的手术治疗:包括大脑、小脑、脑干、颅底和椎管内的原发和继发性肿瘤(胶质瘤、脑膜瘤、转移瘤、神经鞘瘤、垂体瘤、颅咽管瘤等等);出血性和缺血性脑血管疾病如动脉瘤、动静脉畸形、烟雾病等;先天性神经系统畸形如小脑扁桃体下疝、脊髓空洞症等;颈椎和腰椎退行性病变;功能性神经外科,如面肌痉挛、三叉神经痛、癫痫、帕金森病等。
放弃治疗,心有不甘、于心不忍;坚持治疗,身心煎熬、人财两空。到底怎么办?!门诊的时候常有人咨询,医生这都是恶性肿瘤了,你觉得还需要治疗吗?是不是就这样算了?想吃点啥就让他吃点啥,反正没有多少日子了。其实,不只是普通老百姓,哪怕是非本专业的医务人员,也经常会有这样的误解,认为癌症都肯定不可能治愈,只能等死。事实上,有些癌症,即便是晚期,也仍有治愈的可能。那么,哪些癌症有可能治好?在了解这两个问题之前,我们需要先搞明白:什么是“治愈癌症”?什么是“治愈癌症”?治愈是一个医学概念,我们一般所说的治愈,是指临床治愈。对于癌症来说,就是患者得了某种癌症,经过治疗之后体内检测不到癌细胞,之后癌症也没有复发,他没有因为这种癌症而死去。这里面有两个重要的概念:第一,治疗之后检测不到癌细胞,用医学术语来说,叫做“完全缓解”;第二,完全缓解之后没有再复发。因为癌细胞非常狡猾,治疗后一部分患者体内可能会有一些癌细胞潜伏下来躲过检测,在治疗停止之后卷土重来。对于大多数人来说,癌细胞卷土重来的时间都在5年以内,所以临床上常用“5年生存率”来衡量某种癌症的治愈概率。所谓5年生存率,并不是说患者治疗之后只能活5年,而是说治疗5年之后,还有百分之多少的患者活着。5年生存率越高,治愈这种癌症的概率就越大。治疗5年之后,如果依然没有复发,那么对于大多数患者来说,就可以认为达到了临床治愈。哪些癌症可能治愈呢?1.早期癌症:大部分都可以治愈首先,大部分早期癌症可能通过手术+术前术后治疗治愈。癌症之所以致命,是因为癌细胞不像正常细胞一样会衰老会自己死亡,相反地,癌细胞会不断增殖,而且转移到其他器官,不但跟重要器官抢夺养分,还破坏这些器官的功能,后导致多个器官系统功能衰竭,使身体死亡。所以要治愈癌症,就要尽可能铲除体内的癌细胞。而早期癌症,就是没有检测到转移的癌症。对于适合手术的肿瘤,此时只要能手术切除原发灶(就是初长出癌细胞的地方),就有可能将癌细胞全部铲除。但某些情况下这样还不够。常需要在手术之前或之后,配合化疗、放疗、靶向治疗或内分泌治疗等,以进一步消灭癌细胞。很多早期癌症都可以通过这种方法治愈,比如早期的乳腺癌、甲状腺癌、胃癌、前列腺癌……而且发现越早,发生转移的概率就越小,治疗效果就越好。比如很多人都知道的香港明星汪明荃,1985年发现甲状腺癌,由于发现早,治疗及时,手术前后她的事业甚至没有因此而停顿;2002年,她又发现早期乳腺癌,同样,手术之后,乳腺癌也并没有对汪明荃的生活产生过多的影响。2.有些肿瘤可通过放化疗治愈其次,部分肿瘤可能通过放化疗治愈。血液肿瘤(白血病、淋巴瘤),以及鼻咽癌等对放化疗非常敏感,因此不论处于早期还是晚期,这些癌症一般都不采用手术,而是直接放化疗,也会根据病情配合靶向治疗。恶性生殖细胞肿瘤(比如绒癌,睾丸癌等)、很多儿童恶性肿瘤等,部分晚期结直肠癌晚期(仅限少数有切除可能的肝肺转移),也有临床治愈或长期生存的机会。所以不能简单的认为晚期癌症就治不好了。3.有些晚期癌症也能长期生存当然确实有些癌症晚期不能治愈,但随着医学技术的发展,这类患者也能长期生存。乳腺癌晚期,通过综合治疗,可能实现带瘤较长期生存,有的可以生存七八年甚至更长。即便是肺癌晚期,这在以前看来,一旦是晚期,基本上较难超过一年,但现在有了很多的新药,有的肺腺癌甚至可以生存七八年或更长都有可能。这种时候,你当然不要轻易说放弃。当然,你还得考虑经济情况,这同样是另一回事,不要混在一起说。神经外科最常见的肿瘤胶质瘤又是怎么样的呢?1.既然胶质母细胞瘤这么难治,生存期也就1年左右,还有治疗价值吗?一种病到底有没有治疗价值,首先你先得确诊他是什么病,再谈价值对不对,即使在的影像诊断非常先进的今天,胶质瘤的影像诊断也不可能做到百分之百准确,因为颅内疾病的影像表现极其的丰富多彩,似是而非的病例也不在少数。由此可见,疾病的治疗从诊断开始,诊断明确是第一要务。2.得了胶质瘤真的没有希望了吗?不要被胶质瘤这个名字吓到,因为肿瘤是有分级的,1-2级胶质瘤预后较好,有些类型的胶质瘤通过手术切除是可以终身治愈,如毛细胞星形细胞瘤。哪怕是2级的星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤等通过规范的综合治疗,数十年的生存完全可以实现,而且随着科学技术的进步,即使是4级胶质母细胞瘤,随着标准治疗方案及个性化的精准医学的推广,显微手术的进步以及新型靶向药物的应用,患者的生存期也有了明显的延长。3.胶质瘤标准治疗方案是什么?目前胶质瘤最有效的治疗方案是手术、放疗和化疗为主的综合治疗。手术主张保留患者神经功能状态下安全、最大范围地切除肿瘤。手术还为后来的放化疗和分子生物学治疗提供依据和支持,所以手术的成败直接影响到患者的生活质量和预后。放疗和化疗可杀灭或抑制残余肿瘤细胞,延长患者生存时间。
病史简介女性,61岁,因“头晕伴呕吐半月”入院。患者半月前无明显诱因开始感头晕,头晕为持续性,站立位时头晕加剧,并伴有呕吐,为非喷射性,呕吐无为胃内容物,平躺后头晕有减轻。行颅脑MRI见:右侧小脑占位
北京时间5月6日凌晨,前曼联传奇主帅弗格森爵士突发“脑出血”被紧急送往医院并接受了手术治疗。弗爵爷的病来的突然且极度凶险,事后证实具体病因为动脉瘤破裂出血。再一次将“脑出血”这个中老年超级杀手引入了我们的视线。高龄,长时间从事超高强度和压力的工作,还有饮酒的习惯,这些都是脑出血的高危因素。高血压脑出血是一种较为严重的疾病,因情绪激动、疲劳过度或其他因素引起,多发生于50-70岁的男性。高血压脑出血发病较急,发病前患者会感到头晕头痛、恶心呕吐,发病时两侧瞳孔缩小,呼吸障碍、血压急剧升高、脉搏减弱、脑血管突然破裂出血、豆纹动脉也会突然破裂,发病后患者可能昏迷。因此,一旦发现患有高血压脑出血,一定要及时治疗,否则极有可能会影响生命。那么,高血压脑出血有哪些外科治疗方法呢? 外科治疗法适用于病情较为严重的高血压脑出血患者。外科治疗法主要为做手术,手术一般在发病后6-24小时内进行效果最佳。高血压脑出血患者的手术适应症:脑出血患者颅内压增高伴脑干受压体征,如脉缓、血压升高、呼吸节律变慢、意识水平下降等;大脑半球出血超过30ml小脑半球出血≥10毫升或蚓部>6毫升,血肿破入第四脑室或脑池受压消失,出现脑干受压症状或急性梗阻性脑积水者;重症脑室出血导致梗阻性脑积水者;脑叶出血占位效应明显者。高血压脑出血患者的手术禁忌证:脑干出血、大脑深部出血、淀粉样血管病导致脑叶出血不宜手术治疗。多数脑深部出血病例可破入脑室而自发性减压,且手术会造成正常脑组织破坏。高血压脑出血患者的常用手术方法有:去骨瓣减压术、开颅血肿清除术小骨窗开颅血肿清除术、钻孔微创颅内血肿清除术、脑室出血脑室引流术等。南京脑科医院神经外科特别提醒:高血压脑出血患者切不可拖延治疗,及时到有条件的神经外科就诊才是最佳处理方式。
精准微创治疗颅脑肿瘤的“七”种武器系列之一---手术显微镜大脑是人体的司令部,最大的神经中枢,有超过千亿的神经细胞分布其中。因为神经错综复杂,功能交错重叠,脑部手术一贯被视为“难度很大”、“风险极高”,脑部手术也被成为“生命禁区的舞蹈”。颅脑肿瘤手术要点从切除肿瘤为目的,发展到手术中注意保护血管,再进步到现在的保护神经功能,这是几十年来,颅脑肿瘤手术史演奏出的“三部曲”。精准微创的理念一直贯穿其中,包括手术理念、手术入路、操作技巧和手术设备。“医学”的定义是应用科学领域关于治病的艺术。医学是科学,更是艺术。直至科技发达的今日,艺术领域内尚无任何一项工作能完全被高科技替代。艺术之美就在于它复杂的变化和不确定性,但艺术又不排斥科技,科技深入到了艺术的每个角落,遍地开花。颅脑肿瘤手术在高科技和艺术融合方面同样走在了前面。今天我们就来谈一谈,禁区的舞者们拥有的武器装备。颅脑肿瘤手术第一神器——手术显微镜一百多年前颅脑手术都是在肉眼下进行手术,所以那个时候的神经外科医生视力都很优秀,但这也有明显的局限性。现在有了显微镜这一有力武器,在镜下视野清晰、光照良好、景深巨大、操作方便。脑部结构复杂,正常脑组织和脑肿瘤在外观上分别不大,对于包膜不明显、边界模糊的肿瘤,手术中仅仅依靠医生的肉眼甚至显微镜下区分肿瘤和正常组织也十分困难,不仅找肿瘤困难,找到切除范围的确定也是摆在手术医生面前的又一难题。因此使用常规的显微镜难以完全切除,也容易错误切除正常的脑组织或神经,可能会给患者带来严重的后遗症。脑肿瘤一般使用特制的显微手术器械运用显微外科技术在手术显微镜(5~30倍以上)下进行细微精巧的手术操作得以切除。由于手术视野扩大数倍,局部照明良好,可以清楚判别脑组织、神经、血管等与肿瘤的关系,利于肿瘤的分离、切割及止血,从而减少了脑组织损伤,提高了手术全切除率,使患者术后生存质量显著提高。在传统肉眼直视下难以顺利完成的手术就变得轻而易举。目前已广泛应用于脑、脊髓和周围神经疾病的外科治疗中,并已成为颅脑手术中不可缺少的基本技术。南京脑科医院神经外科自上世纪九十年代就引进了神经外科专用手术显微镜。近十年来科室又陆续配置了多台高级别的显微镜。目前,医院投入使用的最先进的高清晰手术显微镜可以开展“荧光导引脑肿瘤切除术”,患者在术中静脉注射药物,可令脑肿瘤在手术时在特殊光线照射下显示出特殊的荧光;医生借助于特定显微镜,便可分辨出脑肿瘤及正常脑组织的位置。另外这些药物无法通过血管壁,很快就经过肾脏排泄,使用非常安全。这项最先进的设备肿瘤的全切率较传统方法高出3成,而且接受荧光导引脑肿瘤切除术患者在术后6个月内,无恶化存活率较传统切除法高20%。而且不会误伤正常脑组织。专业特色:南京脑科医院神经外科拥有专业的团队、精湛的技术,正向国际最前沿技术靠近,在技术上追求精致,不断奋进,勇于担当,用披荆斩棘的勇气,砥砺前行,向各种复杂疑难手术发起一次次挑战。据了解,颅内所有脑神经、颈内动脉、颈内静脉、椎动脉等神经血管都会通过颅底的一个个骨孔出入颅脑内外。光是脑神经就有12对,一旦颅底区域有肿瘤生长压迫,就会导致肿瘤附近毗邻的多根神经麻痹、失控。颅底解剖结构的复杂与风险,使得这个区域的肿瘤一度誉为难以触碰的手术“禁区”。尽管颅底肿瘤手术存在位置深、周围结构复杂、手术暴露困难、肿瘤难以全切除及颅底重建困难的特点,但并不表示医生就束手无策。近年来,随着显微外科技术的进步,神经内镜的广泛应用,神经影像学及神经电生理监测系统的发展,使颅脑肿瘤外科手术水平有了很大提升。正是有了他们无数次的突破手术“禁区”,才换回了一个又一个鲜活的生命。